¿CUÁNDO CORRESPONDE O NO EL REINTEGRO?

Motivos de rechazo

Pueden ser los motivos por las cuales la auditoría médica de IOMA (o de las entidades intermedias: FABA, FEMEBA, FEMECOM, etc.) pueden proceder a denegar la cobertura de una prestación:

Que la prestación solicitada no se condice con la patología del paciente.
Que la medicación solicitada no corresponde por cuanto no se utilizó previamente otros medicamentos afines.
Que no exista fundamento científico – técnico que avalen la solicitud.

El IOMA normatiza las prestaciones a través de resoluciones del Directorio.
Las prestaciones de IOMA pueden ser rechazadas si no son justificadas por la patología del afiliado. Todas las coberturas se dan en base a normativas y protocolos y si esto no se cumple, se produce al rechazo por estar fuera de la normativa.

Reconsideración

Ante un rechazo de auditoría médica del IOMA, los afiliados tienen como segunda instancia  el pedido de reconsideración a presentar dentro de los diez días siguientes a la notificación de la denegatoria. En este escrito el afiliado solicita al IOMA una segunda auditoría, en la que deberá aportar toda la información y fundamentación médico científica que justifica su pedido y lo que impide seguir la alternativa que brinda el Instituto. Para que la obra social pueda dar un segundo, definitivo y favorable dictamen, es conveniente ampliar la historia clínica y aportar todos los elementos con los que se cuenta relacionados con el pedido.

Ampliación de Historia Clínica

La Historia Clínica que acompaña la solicitud de una prestación debe ser amplia, legible y fundamentar médicamente la indicación prescripta. De no cumplir estos requisitos, el médico que audita el expediente procederá a solicitar mayor información, una ampliación de Historia Clínica